Aanmelden - T.C. Qui Vive

‘Wat leuk dat je lid wilt worden van T.C. Qui Vive.
Met je lidmaatschap ben je ook direct lid van de KNLTB.
Kijk hier voor de voordelen.’

Algemeen

Achternaam*

Voornaam*

Tussenv.

Voorletters*

Geslacht*

Geb.datum*

Contact privé

Mobiel privé

Tel.privé1*

E-mail privé*

Bezoekadres

Adres*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Lidmaatschap

De betaling van de lidmaatschapsbijdrage wordt uitsluitend via machtiging en automatisch incasso geregeld.
Zonder machtiging geen lidmaatschap; de machtiging is geldig gedurende het lidmaatschap.
Voor winterlidmaatschap wordt een eenmalige machtiging ingesteld.

Ik ga akkoord met autom. incasso*

Afw. Tenaamst. incasso

Afw. plaats incasso

Banknummer 1*

BIC 1*